Candidato Independiente


Solicitud del Certificado Profesional y Diploma de Miembro de la AAFM

* Campos Marcados como Obligatorios


Fotografía reciente:*
Certificado que solicita:*
Universidad/Programa academico del que egresa (en caso de ser egresado):
Por favor, acompañe esta solicitud con los siguientes documentos en formato electronico:
  I. DOCUMENTOS ADJUNTOS

Acta de nacimiento o cédula de identificación:*
Comprobante de Domicilio (factura de teléfono, gas, luz, etc.):*
Copia del titulo profesional:*
Copia de la cédula profesional:*
Copia del titulo de maestría, diploma de especialidad, en caso de haber realizado un programa de postgrado:*
Curriculum vitae:*
Documentos que comprueben experiencia profesional tales como (cartas laborales, cartas de recomendación, constancias de trabajo expedidas por el jefe inmediato, etc.):
Favor de llenar los siguientes espacios de la manera más completa posible. Utilice mayúsculas y minúsculas y haga el favor de no abreviar.
  II. DATOS PERSONALES

Nombre(s):*
Apellido paterno:*
Apellido materno:*
Escriba su nombre como desea que aparezca en su certificado:* Así aparecerá en su certificado profesional y en su diploma de miembro de AAFM.

Fecha de nacimiento:*
Sexo: *
Estado civil:
  III. DATOS DE LOCALIZACIÓN

Domicilio Actual
Direccion completa:*
Ciudad:*
Estado o región:*
Pais:*
Correo(s) Electronico(s):
Email personal:*
Email laboral:
Teléfono(s)
ID pais:*
Teléfono domicilio:*
Teléfono oficina:
Teléfono celular:*
  IV. INFORMACIÓN ACADEMICA

Carrera profesional (pregrado):
Institución donde realizó sus estudios profesionales (nombre de la institución, ciudad y país):
Fecha de graduacion:
¿Posee estudios de postgrado?

En caso de tener estudios de postgrado llenar los siguientes campos con el ultimo grado alcanzado. De lo contrario pasar a la siguiente sección V. INFORMACION LABORAL
Nombre del postgrado:
Nombre de la institución:
Grado obtenido:
Fecha:
Indique, el nivel correspondiente a su postgrado:
  V. INFORMACIÓN LABORAL
Si actualmente no tiene empleo pase a la sección VI.

Empleo actual: *
Número de años de experiencia relevante como profesionista (antigüedad): *
Giro al que pertenece:
Puesto que ocupa actualmente: *
Antigüedad en el puesto (Años): *
Dirección de la empresa donde trabaja
Dirección completa: *
Ciudad: *
Estado o región: *
Pais: *
  VI. MENCIONE 2 REFERENCIAS
Indique el nombre y datos de dos personas a quien podamos solicitar información adicional en caso necesario

REFERENCIA 1
Nombre:*
Ocupación:*
Años de conocerle:*
Telefono y/o correo electrónico:*
REFERENCIA 2
Nombre:*
Ocupación:*
Años de conocerle:*
Telefono y/o correo electrónico:*


Hago constar que todos los datos contenidos en este formato de aplicación son verdaderos.